5세대 실손보험 앞으로의 방향성은?

 

안녕하세요 보험시그널입니다. 5세대 실손보험 관련해서 요즘 말이 많은데, 그 내용을 최종적으로 다뤄보도록 하겠습니다.

 

📌실손 보험 가입자 수 

실비는 1세대 4세대로 분류하고 있습니다. 또한, 2024년 9월 보유 계약 건수를 기준으로 하면, 전체 실비보험 가입자 중 1세대는 19%, 2세대는 43.7%, 3세대는 22.1%, 4세대는 15.2%의 비중으로 2세대 가입자가 가장 많은 것을 확인할 수 있습니다.

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🎯5세대 실비 알고 가세요!

우선 5세대 실비란 본인부담금을 상향 조정하고 중증 질병에 좀 더 포커스를 맞춰 집중적으로 보장받을 수 있도록 변경되어 

2026년 6월에 출시 예정인 상품 중 하나입니다. 

 

✅중증 비급여에 대해서 보장하는 상품이 출시되고 이후에는 비급여까지 포함되어 도입될 예정이라고 합니다.

 

✅"경증 질환, 중증 질환에 대한 차등화 적용"

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👨‍🏫5세대 실손 보험 달라지는 내용

 

출처: 보건복지부

 

✒️기존 4세대 실손은?

↪4세대 실손보험의 주요 특징

 

자기 부담금 비율이 20~30%로 높은 대신, 보험료는 상당히 저렴해요. 특약은 질병과 상해를 구분하지 않고 1년 동안 50회, 최대 350만 원까지 받을 수 있어요. 

 

↪4세대 실손보험 보험료 할증

특히 보험금 지급액이 많아질수록 할증 폭이 커지기 때문에, 한 번에 청구하는 것은 불리할 수 있습니다

 

✅우선, 어떤 이유로 달라지게 된 건지 알아보도록 하겠습니다😰

 

첫 번째, 불 필요한 의료 이용을 줄이기 위해 도입

두 번째, 논란이 있었던 '과잉 진료' 최소화시키기 위해

 

✅아쉬운 점

 

따라서, 이러한 이유들로 인해 자기 부담률을 크게 높이는 게 핵심이며 과잉 진료가 논란이 되었던 비급혀 종류를 '관리 급여'로 

지정하여, 본인 부담금이 최대 95%까지 올라가는 방향성입니다.

 

 

📌달라지는 점

4세대 실손은 단일한 비급여 보장 특약만 제공했었죠. 하지만 5세대 실손에서는 비급여 특약으로 중증 질병·상해 비급여 의료비를 보장하는 '특약 1'과 비중증·비급여 의료비를 보장하는 '특약 2'로 세분화한다고 합니다.

 

특약 1은 보장한도와 본인부담 등이 4세대와 크게 다르지 않지만, 특약 2는 실손 보장한도가 현행 5000만 원에서 1000만 원으로 대폭 줄어드며, 본인부담률은 기존 30%에서 50%로 높아집니다.

 

특약 1과 특약 2는 각각의 손해율에 따라 보험료도 조정된다. 보험가입자는 보험료 수준, 건강상태, 의료이용 성향 등에 따라 비급여 중증·비중증 특약 가입여부를 선택하고 보험료 부담을 경감할 수 있을 전망으로 보고 있습니다. 

 

입원 치료가 필요한 중증 환자는 기존 4세대 실손보험과 동일하게 적용시켜 '급여' 부분의 자기 부담금은 20% 비율로 설정하게 되었고, 다만 외래 진료를 받게 되는 일반 환자분들의 경우 건강보험의 본인부담률과 연동되어 자기 부담금이 대폭 올라가게 됩니다.

📌예시

만약 일반 환자분이 응급실에서 100만 원의 진료를 받았다면, 실손보험이 적용되어 18만 원만 부담하면 되지만 5세대 실손에서는 81만 원까지 부담해야 될 수도 있습니다

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1️⃣ 변화되는 내용들 요약정리!

✅중증 환자 비급여 보장됩니다. 전과 동일하게 5,000만 원 한도를 유지하고 본인 부담금은 20~30%입니다.

 

✅경증 환자는 비급여 보장이 축소되고 자기 부담금은 30%~50%로 조정됩니다. 보장 한도는 5,000만 원에서 1,000만 원으로 축소됩니다. 입원 치료는 회당 300만 원으로 제한되며 통원 치료 또한 회당 20만 원 한도였던 게 1일 최대 20만 원으로 제한이 생겼습니다 

 

✅'관리 급여 신설'

아무래도 무분별한 의료쇼핑 사례가 많았기 때문에 비급여에서 도수치료, 체외 충격파 치료, 영양제 주사등 비용이 높은 항목들은 건강보험 체게로 편입이 되고 국가에서 이젠 표준 가격을 정하고 보험금 지급 기준도 통일시킬 전망입니다.

 

정리하자면 보험료는 줄어들게 되지만 직접 부담해야 하는 비용이 커졌고 경증 질환에 대한 보장은 축소되었기 때문에 이 점은 꼭 참고부탁드립니다.

 

오늘은 5세대 실손보험에 대해 간략하게 말씀드렸습니다. 다음에는 더 실속 있는 정보로 찾아뵐게요!

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이 처럼, 온라인으로 이렇게 안내해드리고 있지만 장점으로, 시간에 대한 제약이 없기 때문에 항상 정확하고 빠른 답변으로 찾아뵙겠습니다:) 궁금하신 점은 언제나 편안하게 문의하세요:)😃 아래의 이미지 클릭 시 개인 운영 카페로 연결됩니다 

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